Вопрос жизни и смерти

Младенческая смертность — один из основных показателей, по которым оценивается эффективность службы родовспоможения. Если открыть отчёты Росстата, можно увидеть, что на сентябрь 2022 года показатель младенческой смертности в Рязанской области достиг 7,5 промилле (коэффициент означает долю умерших младенцев и детей до 1 года на 1000 родившихся) и был признан одним из самых высоких в Центральном федеральном округе. Пиковые значения младенческой смертности пришлись на январь (10,6 промилле), май (9,6 промилле) и июнь (8,3 промилле). Для сравнения, за тот же период 2022 года младенческая смертность в целом по РФ составила 4,3 промилле, по ЦФО — 3,8 промилле. Абсолютный прирост младенческой смертности за семь месяцев 2022 года по сравнению с 2021 годом составил 121%. Основные причины смерти — преждевременные роды, инфекции у плода, которые не были выявлены и пролечены во время беременности, а также пропущенные пороки развития. Характер причин говорит о том, что большую часть (примерно 70%) младенческих смертей можно было предотвратить, если бы качество медицинской помощи было иным.

Однако о том, что акушерско-гинекологическая служба региона работает не так, как этого требуют реалии, было известно задолго до появления статистических отчётов со страшными цифрами. Ещё в 2020 году в Рязанской области проводилось выездное мероприятие Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика Кулакова. Специалисты центра провели подробный анализ состояния акушерско-гинекологической службы региона.

В аналитическом отчёте ведомство указало на ошибки ультразвуковой пренатальной диагностики пороков развития плода, дефицит неонатологов в Перинатальном центре и акушеров-гинекологов в других медицинских учреждениях, изношенность оборудования Перинатального центра. Было отмечено, что отсутствуют скоординированные действия между главными внештатными специалистами службы родовспоможения и якорным учреждением — Перинатальным центром, то есть главные специалисты не находятся в Перинатальном центре, а являются, например, главврачами других родовспомогательных учреждений. Кроме того, в регионе отсутствовала программа регионального мониторинга беременных, в результате Перинатальный центр не получал своевременной информации о беременных высокого риска. Да и в целом учреждение не получало должного финансирования и полномочий для исполнения своих функций.

Итак, проблемы и пути их решения были определены, но спустя два года всплеск младенческой смертности всё же произошёл. В июле 2022 года врио губернатора Рязанской области Павел Малков сообщил об экстренной ситуации в сфере здравоохранения, отметив, что показатели младенческой смертности за полугодие «просто запредельные». Он подчеркнул, что работа минздрава неудовлетворительна и очевидно плохо поставлена работа профильных учреждений — Перинатального центра и Рязанской детской областной клинической больницы, поручил провести проверку их деятельности.

Уже через несколько дней тогдашний и. о. министра здравоохранения Рязанской области Владимир Хоминец сообщил, что региону необходимы методические рекомендации от специалистов высокого класса, для чего в областном минздраве было организовано совещание с участием представителей федеральных учреждений — НМИЦ здоровья детей Минздрава России, Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика Кулакова, РНИМУ имени Пирогова.

Выводы специалистами НМИЦ акушерства и гинекологии и перинатологии имени академика Кулакова были сделаны следующие:

• необходимо усилить контроль за качеством ультразвуковой диагностики врождённых пороков развития плода;
• главных внештатных специалистов по акушерству и неонатологии переместить на постоянную работу в Перинатальный центр для повышения их персональной ответственности;
• организовать ежедневные сеансы ВКС руководства Перинатального центра и акушерских стационаров 1-го и 2-го уровней для раннего выявления беременных высокого риска;
• актуализировать схему маршрутизации больных новорождённых и недоношенных детей и рассмотреть возможность перераспределения рожениц между акушерскими стационарами в пользу Перинатального центра;
• привести в соответствие с клиническими рекомендациями региональные протоколы лечения беременных;
• усилить противоэпидемические мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях.

Другими словами, при анализе причин роста младенческой смертности специалисты увидели в регионе ту же картину, что и два года назад. На сентябрь 2022 года из всех пунктов оказался выполненным только один — главные внештатные специалисты по акушерству и неонатологии перешли в Перинатальный центр. Решения, которые были разработаны ещё в 2020 году, внедрены не были, никаких кардинальных мер, несмотря на всплеск младенческой смертности, не принималось. По сути, главная причина такой ситуации — то, что до неё два года (как минимум) никому не было дела. В частности, при всей очевидности проблемы с 2020 года не было издано ни одного нормативно-правового акта, регламентирующего деятельность акушерско-гинекологической службы региона, чтобы хотя бы начать менять ситуацию.

В итоге в какой-то момент и в силу различных факторов служба родовспоможения в регионе становилась всё более децентрализованной и стала сыпаться как карточный домик, и это началось не вчера, что является одной из причин увеличения младенческой смертности на фоне снижения рождаемости в регионе. Ситуация усугубилась уходом из акушерского стационара ГБУ РО «Городской клинический родильный дом №2» ряда наиболее компетентных врачей акушеров-гинекологов, которые после трудоустроились по большей части в Московской области, что, в частности, способствовало оттоку беременных на родоразрешение из Рязани в Подмосковье, в том числе в Перинатальный центр Коломны. Свою лепту внесла и вносит монопрофильная гинекологическая больница №8, являющаяся главным абортарием региона (в прошлом году из 666 медицинских абортов в Рязанской области 435 пришлось на больницу №8), не имеющая полноценной реанимации и становящаяся всё более рудиментарной в современном здравоохранении, где делается ставка на крупные многопрофильные больницы. Одной из основных причин повышения младенческой смертности, как было изложено выше, являются преждевременные роды, а лечением угрозы прерывания беременности и истмико-цервикальной недостаточностью в таком важном временном промежутке — сроке до 22 недель — занималась именно эта больница. При изменении маршрутизации таких пациентов в Перинатальный центр доля детей, рождённых с экстремальной и очень низкой массой тела, снизилась с 22,5% до 10,4%, то есть в два раза.

С появлением в прошлом году нового губернатора тема модернизации в рязанском здравоохранении стала звучать наиболее громко, при этом, повторимся, вопрос младенческой смертности вызывал наиболее резкие эпитеты и его решение стало флагманом преобразований. В сентябре 2022 года в Рязанской области появился новый министр здравоохранения — Александр Пшенников. В конце августа сменилось руководство и в Перинатальном центре — новым главврачом 26 августа был назначен Олег Шалаев, ранее возглавлявший Чеховскую областную больницу в Московской области. Позже в минздраве заявили, что в регионе планируется создать единую службу родовспоможения, головным центром которой станет Перинатальный центр. Перед этим минздрав сообщил об объединении городских родильных домов №1 и №2 в одно юридическое лицо.

В феврале 2023 года Олег Шалаев рассказал о том, как за последние месяцы изменилась в регионе работа с беременными, отметив, что теперь центр забирает на себя их максимальное количество. С введением в медучреждениях новой информационной системы врачи учреждения будут видеть карты беременных по всему региону и при необходимости приглашать пациенток в Перинатальный центр на консультацию для уточнения диагноза и лечения. Была обеспечена своевременная маршрутизация в Перинатальный центр, чтобы преждевременные роды в сроке до 37 недель принимали именно там, где имеется соответствующее оснащение и специалисты, а не в роддоме. По данным на февраль, в Перинатальном центре приняли 100% преждевременных родов, произошедших на территории региона.

Оборудование Перинатального центра в конце прошлого года было обновлено, в том числе закупили экспертные ультразвуковые системы. Проводятся обучающие лекции для специалистов, усилен инфекционный контроль, начали проводить новые для региона манипуляции, в частности, внутриутробное переливание крови плода. В январе врачи Перинатального центра выходили самую маленькую новорождённую в истории медицинского учреждения — её вес при рождении составил 450 граммов. В 2023 году не умерло ни одного ребёнка с экстремально низкой массой тела, также удалось снизить количество случаев, когда дети рождаются с экстремально низкой массой тела. О позитивных изменениях говорят и цифры: показатель младенческой смертности начал снижаться и в декабре 2022 года составил 7,1 промилле, а в феврале 2023 года — 2,3 промилле.

Впрочем, преобразования в рязанском родовспоможении неизбежно будут сталкиваться с противодействием основных бенефициаров прежней децентрализации, ратующих за сохранение местечкового кулуарного оказания медицинской помощи в небольших и плохо оснащённых монопрофильных медицинских организациях, которые ни за что в итоге не отвечают и всегда будут ни при чём. Перераспределение функций несёт для них угрозу изменения главного, на их взгляд, показателя — объёмов финансирования. Как известно, каждая проблема имеет фамилию/имя/отчество, однако ряд функционеров, при которых показатели младенческой смертности в нашем регионе стали катастрофическими, никуда не делись.